关节外科现况及发展方向
骨关节疾病对人体健康的损害和对卫生资源的消耗已受到国际关注，经过在美国的研修，对骨关节疾病的诊断、治疗有了长足进展。现就我院关节外科的现状及发展方向分析一下：
1 关节镜外科
关节镜手术是20 世纪骨科技术的重大进步。自从1918 年Kenji 首次将关节镜（膀胱镜改制）应用于临床，90年间已发展成为一种技术成熟的检查与治疗手段。我国关节镜技术始于80年代初，1983 年在沈阳举办了第一次全国关节镜学习班，标志着关节镜技术在我国开始普及推广。1991年关节镜外科学组的成立标着我国关节镜外科进入了崭新的发展阶段。短短的十几年间，我国关节镜技术得到广泛普及并已成为骨科医生必须掌握的重要技术之一。
在关节镜外科中，膝关节镜技术是最早发展起来的，也是现今关节镜外科中最成熟的诊断、治疗手段。它不仅能清除关节内的炎症介质、病变滑膜、游离体、退变的无功能的关节软骨和关节盘、清除影响关节运动的骨赘，而且运用膝关节镜技术可施行半月板缝合、ACL重建、软骨修复等较复杂手术，这不仅减少了创伤，有利于康复，而且为身体其它微创手术奠定了基础。
随着关节镜专用器械设备、射频探头和激光技术的使用，关节镜的治疗范围已经涉及到髋、肩、肘、踝、腕、指（趾）全各个关节。
以髋关节镜为例，它是近年来关节镜外科领域中发展较快的一个分支。1986年Johnson首先明确了施行髋关节镜的解剖标志、提高了器械入路的安全性。1995年Byrd对比了常用入路与神经、血管的关系，并进行了关节内充水、牵引力的量化，以保证能显露股骨头和髋臼，有利于手术操作。如今髋关节镜技术已能用于检查不明原因的髋关节疼痛、摘除游离体、滑膜次全切除、关节盂唇撕裂的处理、化脓性关节炎处理、清理病变软骨或确定软骨病变分期和摘除上百块滑膜软骨瘤病变组织等。髋关节镜的开展还可以发现X线MRI等不显影的病变，例如股骨头前、上方及髋臼早期的局灶性软骨缺损。在髋关节病变中，髋盂唇撕裂是一种易于忽视的疾病，一般表现为髋关节疼痛、绞锁、弹响以及Thomas伸展试验阳性，临床常规检查难以发现，因而常被漏诊或误诊。髋臼盂唇是无血供区，损伤后不愈合；Altenburg指出撕裂的盂唇可导致髋退行性改变，盂唇外侧撕裂预示着以后发展为骨关节炎。髋关节镜检查使人们对这类疾病有了更新的了解和认识，通过关节镜处理不仅可以解除病人的症状，而且可延缓骨关节炎的发生。这不能不说是骨关节病诊断、治疗中的一大进步。
近年来，在关节镜外科的基础上，其治疗范围已逐渐由关节内发展到关节外疾患上。例如“腕管综合症”、“臀肌挛缩”、骨折内固定治疗等。
2 关节成形术/关节置换术
近10 年来，人工关节置换术在国内得到突飞猛进的发展，在治疗严重的髋、膝关节病损中，已成为临床常用的标准手术之一。对髋、膝骨关节炎采用人工关节置换被称为是治疗中的革命性进展。随着对假体设计的完善、假体材料的合理选择和优化组合、骨水泥技术的革新以及对假体松动、骨溶解等并发症机理的深入认识、手术操作技术的改进、仪器设备的自动化、人性化以及加强病人围手术期和手术后的康复管理，关节成形术的长期随访结果将会越来越好。
以髋关节为例，全髋关节成形术（THA）已成为治疗髋关节骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、股骨头坏死等疾病的重要手段。最近研究报道，THA治疗髋关节骨关节炎，在不同年龄组中10年假体存活率取得了令人信服的结果，例如：大于75岁者为92.5% ,65～74者为87.2% ,55～64 岁者为82.0%。强直性脊柱炎的治疗困难且并发症多，采用THA治疗的长期结果一直是骨科医生担心的问题。对此，Scochart 做了长期随访工作，在一组手术时平均年龄仅有28.8 岁，强直性脊柱炎患者THA治疗中，平均22.7年随访假体生存率：股骨20年91%，30年83%；髋臼20年70%；髋臼股骨并存10年91%，20年73%,30年70%。结论是Charnley低摩擦THA的长期疗效满意，并发症少，翻修率低。Chiu 对国人股骨头缺血性坏死（ANVFH）进行研究，随访14.9年，翻修率63%（无菌性松动），髋臼假体存活率10年86.3%,15年27.0%，股骨假体存活率术后10年86.3%。结果认为ANVFH行THA较其它病种失败率高。Taylor认为，采用骨水泥固定假体治疗ANVFH髋臼的松动率较高，而采用无骨水泥固定髋臼，骨水泥固定股骨假体治疗ANVFH的中期随诊结果较好。
自70年代初，国内开展人工关节置换以来，取得了巨大成就，表现为:
①膝关节单髁置换。②手术技术日趋成熟：适应证的选择、假体选择、假体固定方法、手术操作、预防性抗菌素的使用以及术后功能康复等更加规范化；③术中出血量大为减少：单侧全髋、全膝可不输血，术中、术后回收自体血可以保证患者的安全；④双髋、双膝一期同时置换渐普及(减轻病人痛苦、经济负担，缩短住院和康复时间)；⑤膝严重屈曲畸形关节置换术受到国际好评；⑥围手术期处理(糖尿病、激素使用等)积累了一定的经验；⑦其它关节假体逐步开展：肩、肘、腕、踝、鞍形假体以及为修复肿瘤切除特制假体等也在慎重的应用于临床。
尽管人工关节置换术在治疗中取得了巨大成果，但长期随诊尚有不少问题需进一步研究，如①手术入路。②计算机导航，机器人手术。③人工关节术后感染的研究是另一重要课题。钴基微孔表面材料细菌源性生物腐蚀研究、感染假体周围生物膜对细菌感染影响研究等。这些研究为防治内植入物感染提供了有益的实验依据。全髋关节置换术后感染的诊治、灌注冲洗对感染性生物膜的影响、奥辛兰染色、冲洗前后多粘质物质的变化，这些研究证明灌注冲洗的抗感染作用。
肩关节的进展。
例如肱骨颈骨折，最基本的治疗方式是切开复位内固定，现在对复杂的肩关节骨折趋向关节置换。
人工肩关节置换的三种主流方式
肩关节置换的适应证包括骨性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、复杂肱骨近端骨折（复杂的3、4 部分肱骨近端骨折、头劈裂及头压缩型肱骨近端骨折、复杂的老年肱骨解剖颈骨折）、肩袖损伤等。
肩关节置换手术根据置换形式可分为三类：全肩关节置换、半肩关节置换和反式关节置换。
全肩关节置换
即整个肩关节全部换成人工的，包括人工肱骨头置换加肩胛盂表面置换。这种方法治疗彻底，术后患者的疼痛缓解率最高，在美国等发达国家使用较多。
全肩关节置换还可用于治疗类风湿性关节炎和肱骨头缺血性坏死等，置换后能正确恢复肩关节解剖结构，如果肩旋转袖完好，术中软组织松解充分，术后即可解除关节疼痛，更好地恢复肩关节功能。全肩关节置换通常用于老年肩关节骨关节炎患者，但对一些特定患者，如伴肩旋转袖撕裂的骨关节炎年轻患者也可选择该术式。
全肩关节置换
半肩关节置换
顾名思义就是只置换人工肱骨头或肩胛盂表面，这一方法同样可以去除病变骨骼，改善症状。尽管疗效不如全肩关节置换那么好，但治疗费用可明显减少。
适应证包括：① Neer 四部分骨折、三部分骨折移位明显，肱骨头移位（>10 mm或 >45°），因骨质量差而无法实施开放复位及内固定术的 50 ～ 70 岁患者；②保守治疗失败和关节失稳的肱盂骨关节炎，以中心性骨关节炎（肩胛盂 A1 型）且肩袖完整的年轻患者为最佳选择；③类风湿性肩关节炎；④肱骨头缺血性坏死；⑤肩旋转袖撕裂的部分患者；⑥肱骨近端肿瘤切除后的重建等。
禁忌证包括：①活动性感染；②神经系统病变的肩关节；③肩关节僵硬的骨关节炎；④肱骨头和肩胛盂不相称；⑤肩胛盂软骨严重缺失；⑥可行内固定治疗的骨折患者。
半肩关节置换
反肩关节置换
在某些特殊情况下，我们会为患者选择反关节置换，置换后的关节呈现出肱骨头与肩胛盂位置对调的状态，术后患者肩关节依然灵活，疼痛也会明显减轻。
反置式肩关节置换术的适应证①并发较大肩袖损伤的骨性关节炎；②肱骨近端骨折；③人工肩关节翻修；④类风湿性肩关节炎；⑤有巨块肩旋转转袖撕裂无肩关节炎等。
禁忌症：巨大肩旋转袖撕裂并三角肌无功能。
反式肩关节置换
3 关节软骨修复
关节软骨修复是困扰骨科医生的难题，软骨修复已有100 年的历史。目前已有文献报道自体游离肋骨骨膜修复髌股关节、带血管蒂筋膜移植修复全胫股关节面、自体骨膜游离移植修复髋、膝软骨大面积缺损等；然而，在许多软骨修复的研究中，尚不能证明其最终修复所化生的软骨是透明软骨。1994年Brittberg运用自体软骨细胞移植治疗软骨病变，发现所形成的新组织非常类似自然的透明软骨，这一工作被Genzyme公司带到美国，并以“Carticel”命名进入市场。1997年美国FDA授予该产品生物学执照，并批准应用于临床。同年AAOS 会上报告效果非常好。“Carticel”主要用于临床上有明显症状的股骨髁软骨缺损，到目前为止已采用自体软骨细胞移植治疗关节软骨缺损4000余例。尽管如此，Carticel也存在着下列问题，价格昂贵、单细胞培养费需10000 美元、总费用（住院、手术费）超过TKA、 Carticel不能治疗弥漫性骨关节炎、手术指征不准确、远期效果差。
近年来，软骨细胞培养与骨膜移植联合修复软骨缺损、关节镜下软骨钻孔术以及关节镜下自体软骨移植修复软骨缺损均取得了较好效果，它们未来可能较有前途。软骨组织工程学是近年新兴的一门交叉学科，是当今关节软骨修复的研究热点。软骨组织工程学是细胞生物学、分子生物学和生物材料科学发展的产物，通过将种子细胞种植到生物材料上，在适当的环境下生成软骨组织，使其获得不受来源限制、无疾病传播的危险。软骨组织工程学的目的是工程化活的软骨组织。在未来软骨组织工程可能是修复关节软骨缺损的重要手段，前景光明，任重道远。