肺癌 [2018/03/05]

    临床表现:肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫、侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。癌肿在较大的支气管内生长,常出现刺激性咳嗽。癌肿增大影响支气管引流,继发肺部感染时可以有脓痰。另一个常见的症状是血痰,通常为痰中带血点、血丝或间断少量咯血;有些病人即使出现一两次血痰对诊断也具有重要参考价值。有的病人由于肿瘤造成较大支气管阻塞,可以出现胸闷、气短、发热和胸痛等症状。

  晚期肺癌压迫邻近器官、组织或发生远处转移时,可以产生:①压迫或侵犯膈神经,引起同侧膈肌麻痹。②压迫或侵犯喉返神经,引起声带麻痹声音嘶哑。③压迫上腔静脉引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张、皮下组织水肿、上肢静脉压升高。④侵犯胸膜,可以引起胸腔积液,多为血性。⑤癌肿侵入纵隔,压迫食管,可引起吞咽困难。⑥上叶顶部肺癌,亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤,可以侵入和压迫位于胸廓上口的器官或组织,如第一肋骨、锁骨上动脉和静脉、臂丛神经、颈交感神经等,产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍,同侧上眼睑下垂,瞳孔缩小,眼球内陷,面部无汗等颈交感神经综合征。

    少数肺癌,由于癌肿产生内分泌物质,临床上呈现非转移性的全身症状:如骨关节综合征(杵状指、关节痛、骨膜增生等)、Cushing综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。这些症状在切除肺癌后可能消失。

    肺癌的早期诊断包括两方面的重要因素,其一是病人对肺癌的防治知识应得到普及,对任何可疑的肺癌症状应及时进一步检查,其二是医务人员应对肺癌的早期征象提高警惕,避免漏诊、误诊。对高发癌肿区或有高危险因素的人群宜定期或有可疑征象时,进行防癌或排除癌肿的有关检查

    支气管肺癌简称肺癌,是肺部最常见的原发性恶性肿瘤,多在40岁以上发生。本病可能与空气污染、吸烟及某些职业有关。

  肺癌的症状主要有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难以及肿瘤引起的阻塞、压迫和肿瘤转移表现的各种症状。为早期诊断肺癌,应普及肺癌防治知识,使广大群众知道肺癌的早期症状,如久治不愈的咳嗽、咯血和胸部隐痛,特别是40岁以上者。其症状有轻有重,早期不易引起人们注意,因此,有下列表现时要警惕肺癌的可能:

    (1) 40岁以上的人突然发生刺激性咳嗽,持续2周以上,治疗无效。原有咳嗽者咳嗽性质发生变化。

    (2)慢性咳嗽者当咳嗽变为刺激性干咳,痰中带血,有明显胸痛,或在某肺叶、肺段反复发生肺炎。

    (3)肺结核病人经正规抗痨治疗无效,X线发现病灶阴影进行性增大,有节段性肺炎或肺不张及偏心空洞者。 

    (4)高危人群如长期吸烟者、工矿职工、长期接触放射性物质以及有家族肿瘤病史者,应列为肺癌重点普查人群,每半年至1年检查1次。 

    (5)有非特异性全身性皮肤、神经、内分泌表现者,如肥大性骨关节病、杵状指(趾)、肌无力样综合征等患者。

    (6)积极普及肺癌的诊治知识:①全面细致查体,如肺部局限干鸣音或湿罗音及肺癌的肺外症状等;②早期肺癌的胸部X 线表现:局限性肺气肿、阻塞性肺炎等;③痰癌细胞检查;④必要时作纤维支气管镜检查、血清检查和胸部CT检查。

    辅助检查:一、胸部X线检查 

    本项检查是发现肺癌的最重要的一种方法。可通过透视,正、侧位胸部X线摄片,发现块影或可疑肿块阴影。进一步选用高电压摄片、体层摄片、电子计算机体层扫描(CT)、磁共振(MRI)、支气管或血管造影等检查,以明确肿块的形态、部位范围、与心脏大血管的关系,了解肺门和纵隔淋巴结的肿大情况和支气管阻塞、变形的程度以及肺部有无转移性病灶,以提供诊断和治疗的依据。肺癌的胸部X线检查表现有如下几种主要形式。

    (一)中央型肺癌 多为一侧肺门类圆性阴影,边缘大多毛糙、有时有分叶表现,或为单侧性不规则的肺门部肿块,癌肿与转移性肺门或纵隔淋巴结融合而成的表现;也可以肺不张或阻塞性肺炎并存,形成所谓“S”型的典型肺癌的X线征象(图2-12-1)。肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿皆由于癌肿对支气管完全阻塞或部分阻塞引起的间接征象。在体层摄片、支气管造影可见到支气管壁不规则增厚、狭窄、中断或腔内肿物;视支气管阻塞的不同程度可见鼠尾状、杯口状或截平状中断。肿瘤发展至晚期侵犯邻近器官和转移淋巴结肿大,可见有肺门淋巴结肿大,纵隔块状影,气管向健侧移位;隆凸下淋巴结肿大可引起左右主支气管的压迹,气管分叉角度变钝和增宽,以及食管中段局部受压等;压迫膈神经引起膈麻痹,可出现膈高位和矛盾运动;侵犯心包时,可引起心包积液等晚期征象。

    (二)周围型肺癌 早期常呈局限性小斑片状阴影,边缘不清、密度较淡,易误诊为炎症或结核。如动态观察肿块增大呈圆形或类圆形时,密度增高、边缘清楚常呈叶状,有切迹或毛刺,尤其是细毛刺或长短不等的毛刺(图2-12-2,2-12-3)。如癌肿向肺门淋巴结蔓延,可见其间的引流淋巴管增粗呈条索状,亦可引起肺门淋巴结肿大。如发生癌性空洞,其特点为壁膜较厚,多偏心,内壁不规则,凹凸不平,也可伴有液平面(图2-12-4),易侵犯胸膜,引起胸腔积液,也易侵犯肋骨,引起骨质破坏。

    (三)细支气管-肺泡癌 有两种类型的表现。结节型与周围型肺癌的圆型病灶不易区别。弥漫型者为两肺大小不等的结节状播散病灶,边界清楚,密度较深,随病情发展逐渐增多和增大。常伴有增深的网织状阴影。表现颇似血行播散型肺结核。应予鉴别。


    二、电子计算机体层扫描(CT) 


    CT的优点在于能发现普通X线检查不能显示的解剖结构,特别对于位在心脏后、脊柱旁沟和在肺尖、近膈面下及肋骨头部位极有帮助。CT还可以辨认有无肺门和纵隔淋巴结肿大。如纵隔淋巴结直径大于20mm,肿瘤侵入纵隔脂肪间隙或包绕大血管,则基本不能手术。CT还能显示肿瘤有无直接侵犯邻近器官,CT对病灶大于3mm的多能发现。CT对转移癌的发现率比普通断层高。

    三、磁共振(magnetic resonance imaging ,MRI) 

    MRI在肺癌的诊断价值基本与CT相似,在某些方面优于CT。但有些方面又不如CT。如MRI在明确肿瘤与大血管之间关系方面明显优于CT,在发现小病灶(<5mm)方面又远不如薄层CT。在钙化灶显示方面也很困难,且MRI易受呼吸伪影干扰,一些维持生命的设施如氧气瓶、呼吸机等不能带入磁场。因此,病情危重或严重呼吸困难者,一般不宜选用MRI检查。有心脏起搏器者为绝对禁忌证。因此,MRI只适用于如下几种情况:临床上确诊为肺癌,需进一步了解肿瘤部位、范围,特别是了解肺癌与心脏大血管、支气管胸壁的关系,评估手术切除可能性者;疑为肺癌而胸片及CT均为阴性者;了解肺癌放疗后肿瘤复发与肺纤维化的情况。

    四、痰脱落细胞检查 

    当怀疑肺癌时,胸部X线检查之后的下一个诊断步骤,为获取组织标本进行组织学检查。痰细胞学检查的阳性率取决于标本是否符合要求、细胞学家的水平高低、肿瘤的类型以及送标本的次数(以3-4次为宜)等因素,非小细胞癌的阳性率较小细胞肺癌的阳性率高,一般在70%-80%左右。

    五、纤维支气管镜检查(简称纤支镜检) 

    对明确肿瘤的存在和获取组织供组织学诊断均具有重要的意义。对位于近端气道内的肿瘤经纤支镜刷检结合钳夹活检阳性率为90%-93%。对位于远端气道内而不能直接窥视的病变,可在荧光屏透视指导下作纤支镜活检。对于直径小于2cm的肿瘤组织学阳性诊断率为25%,对于较大肿瘤阳性率为65%,也可采用经支气管针刺吸引。对外周病灶可在多面荧光屏透视或胸部计算机体层扫描引导下采用经胸壁穿刺进行吸引。有报道成功率达90%。此外还可以和血卟啉衍化物结合激光或用亚甲蓝支气管内膜染色活检,以提高早期诊断的阳性率。有肺动脉高压、低氧血症伴有二氧化碳潴留和出血体质应列为肺活检禁忌证。

    六、开胸手术探查 

    若经痰细胞学检查、支气管镜检查和针刺活检均未能确立细胞学诊断,则考虑开胸手术探查,但必须根据病人年龄、肺功能、手术并发症等仔细权衡利弊后决定。

    七、其他检查 

    癌相关抗原,如癌胚抗原,神经肽类和神经原类等检查对于发现肺癌均缺乏特异性,对判断转移或复发均无肯定的应用价值。

    肺癌手术治疗是早期肺癌治疗的有效方法之一,而且也是多数早期患者首选的方法,适当的手术治疗可有效的提高治愈率。临床上肺癌的手术治疗包括根治性切除和姑息性切除。由于肺癌手术有一定的适应症和禁忌症,所以并非肺癌早期患者都适合手术治疗,而且肺癌术后易复发,因此在实施手术治疗的同时配合中医中药进行辅助治疗,在促进患者身体恢复的同时有效提高自身免疫力,防止复发转移。

  2、肺癌手术治疗适应症:

  (1)肺癌早期无远处转移的患者,主要包括实质脏器,如脑、肝、骨骼、肾上腺、淋巴结(胸腔外)等。

  (2)近期内无严重心肺功能低下或心绞痛的患者。

  (3)无重症肝、肾疾患及糖尿病的患者。

  (4)癌组织未向邻近组织或器官侵润扩散的患者。

  (5)无喉返神经或膈神经麻痹的患者。

  3、肺癌手术治疗禁忌症:

  (1)小细胞型肺癌I期以外的患者,易先考虑放化疗或中药治疗。

  (2)X线显示除原发病灶外,纵隔内怀疑有转移的患者一般不能实施手术治疗。

  (3)年迈体衰,心、肺功能欠佳的患者不能行手术切除术。

  (4)近3个月内有脑血管意外病史者。

  (5)有麻醉禁忌或其他手术禁忌者。

  4、肺癌手术治疗方法:

  1).局部切除术:是指楔形癌块切除和肺段切除即对于体积很小的原发癌年老体弱肺功能差或癌分化好恶性度较低者等均可考虑作肺局部切除术;

  2).肺叶切除术:对于孤立性周围型肺癌、局限于一个肺叶内无明显淋巴结肿大可行肺叶切除术。若癌肿累及两叶或中间支气管可行上中叶或下中叶两叶肺切除;

  3).袖状肺叶切除:这种术式多应用于右肺上中叶肺癌,如癌肿位于叶支气管且累及叶支气管开口者可行袖状肺叶切除;

  4).全肺切除:凡病变广泛用上述方法不能切除病灶时可慎重考虑行全肺切除;

  5).隆突切除和重建术:肺瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁但未超过2cm时:①可作隆突切除重建术或袖式全肺切除;②若还保留一叶肺时,则力争保留。术式可根据当时情况而定。

  肺癌手术治疗需要在治疗的同时最大限度的保留肺功能,然而大部分患者诊断明确时已进入肺癌的中晚期。即使具备手术指征,也应根据患者的全身情况及病理的情况综合考虑。肺癌手术治疗后易复发,多数的肺癌患者往往死于远处转移,故手术前后配合中医中药治疗是十分必要的。目前临床上常用的治疗肺癌的中药主要有金复康口服液清肺散结丸参丹散结胶囊华蟾素口服液珍香胶囊等,目的在于有效的抑制癌细胞,控制症状,防止并发症和复发等情况的发生,而且同时中药的扶正的疗效能够有效的帮助提高患者的免疫功能,增加患者的承受能力,加快术后恢复。

  肺癌术后一定要做好相应的护理和辅助治疗,不能一味的切除,特别是晚期肺癌患者。因此专家建议,在执行肺癌手术治疗之前一定要做好患者的全身各方面检查,对于多发转移,体质差等的患者最好采取保守治疗,如放化疗和中医中药,盲目切除容易导致手术治疗,增强治疗负担。