——我院邀请广东省病案委员会病案管理专家授课

    我院“三甲”迎检的工作正密锣紧鼓地进行，“病案质量”将是未来三甲医院评审项目中必检的一项重要内容。为进一步规范医务人员病历书写的行为，全面提高我院整体的病案质量，为创建“三甲医院”打好基础，2010年12月29日我院邀请了广东省医院协会病案管理专业委员会荣誉主任、主任医师裘以冰和广东省医院协会病案管理专业委员会主任、广东省人民医院病案科主任赵淑媛两位专家给全院医生上了精彩而又深刻的一课。

    宋院长主持了本次专题讲座，全院400多名医生出席了讲座。裘以冰主任课题为：“新版《病历书写与管理规范》解读”。裘主任应用了大量的病历书写实例和循证医学的观点，结合目前国内外病案管理发展的新形势和《侵权责任法》等法律法规的相关规定，以及对比2003年旧版《广东省病历书写规范》的要求，深入解读了2010新版《病历书写与管理规范》的重要内容和值得我们引起注意的各种问题。如：病历如何合法修改、首记拟诊讨论书写要求、新评分标准单项否决的变化等等。针对病历书写常见的问题，裘主任还提出“病历写给谁看？”、“如何写？”、“写什么？”、“写多少”的独到观点，更是值得我们深思与寻味。在病案质量控制方面，裘主任认为必须把握好四个方面的质量控制重点：检查项目的针对性、临床思维的逻辑性、诊断结论的正确性、治疗方法的合理性。

    赵淑媛主任课题为：“住院病历首页书写与主要诊断选择”。赵主任结合我院反映的首页书写问题，重点讲解了“自然空项”的确定和“诊断符合情况”的填写要求。而在“主要诊断选择”方面，赵主任鲜明地提出了主要诊断选择应该遵循的“五大优先原则”，并结合大量诊断实例，佐证了主要诊断选择原则实际应用的科学性和重要性；还详细剖析了实践过程中，主要诊断选择过程中容易出现的问题和误区。这将对我们日后规范书写病案首页带来很好的帮助。

    通过这一节课的学习，我们进一步学习了2010年新版《病历书写与管理规范》和病案首页书写的要求，这将大大提高我们书写规范病历的能力和意识。“三甲”评审在即，全院上下高度重视，我们共同努力把全院整体病案质量提上去；我们共同努力实现人医 “三甲”的梦想。

通讯员：罗云孙

信息科病案室

2011-1-3